早诊早“智”，主观认知下降不容小觑

日前，一名19岁患者被诊断为阿尔兹海默症，引起众人关注。在全球范围内，每3秒就有1例新发痴呆患者被诊断，60%-80%是因阿尔兹海默症导致的痴呆。目前，我国约有1000万阿尔兹海默症患者，预计到2050年将超过4000万。

由于指挥人类思想、情感和行为的脑细胞发生了退行性改变，逐渐死亡，导致认知功能障碍、精神行为异常和日常生活能力下降，阿尔兹海默症是继心脑血管疾病、恶性肿瘤后，老年人致残致死的第三大疾病。随着社会老龄化进程的不断加剧，痴呆的负担愈加沉重。

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阿尔兹海默症防治关键在于早期发现、早期干预，尤其是及时识别主观认知下降这一阿尔兹海默症早期阶段症状，及时干预就有可能阻断病程。

主观认知下降可能是阿尔兹海默症的早期阶段

主观认知下降是指患者出现自我感觉记忆下降的困扰，但并无认知功能障碍的客观临床损害表现。这一概念在2014年被正式提出。

主观认知下降很常见，对患者的工作生活影响很大。据美国2020年数据显示，45岁及以上人群中，每10人中就有1人有主观认知下降体验。

主观认知下降患者中，83%患有1种以上慢性疾病，主观认知下降可能使慢性疾病更难管理；1/3患者报告其社会活动、工作和志愿者服务等受到影响；41%患者不得不放弃日常活动；35%患者家务活动需要帮助，但只有不到半数患者与专业医务人员谈论过主观认知下降相关症状。

主观认知下降可能是阿尔兹海默症的早期阶段。阿尔兹海默症具有连续疾病谱，病程一般分为6个阶段：

■脑内仅有淀粉样蛋白病理阶段，无客观证据表明近期认知能力下降或新发精神行为症状，距离出现临床症状15-20年；

■出现主观认知下降（不限于记忆）或伴轻度精神行为改变，但客观测试未达到轻度认知功能障碍阶段，距离出现临床症状5-10年；

■轻度认知功能障碍阶段，主观认知下降且客观测试证实认知障碍或精神行为改变，患者主要症状为记忆力下降，也可以有情感淡漠、抑郁或焦虑等，可独立进行日常生活活动，但可能对较复杂的日常生活产生可检测但轻度的影响；

■轻度痴呆阶段，进行性认知障碍会影响多个领域和精神行为，对日常生活产生明显影响，主要损害工具性活动，患者不再完全独立，偶尔需要帮助，主要症状为记忆力严重下降，时间定向力障碍；

■中度痴呆阶段，进行性认知障碍和精神行为改变。对日常生活产生广泛影响，基本功能部分受损，患者不能独立生活，经常需要帮助，主要症状为地点定向力障碍；

■重度痴呆阶段，进行性认知障碍和精神行为改变，对日常生活产生严重影响，包括自我照料在内的基本活动受损，完全依赖帮助。时间为发病后8-12年，患者主要症状为失语、失用、大小便失禁等。

阿尔兹海默症并不等同于痴呆

痴呆只是阿尔兹海默症六个阶段中最后三个阶段。人脑在阿尔兹海默症病理侵袭之初，有脑和认知储备，具有代偿功能，在脑细胞死亡超过50%之前不会失代偿，也就不会出现明显的临床症状。

阿尔兹海默症前两个阶段构成了长达20年的临床前期，在最初阶段患者已经有了病理改变，但一般不会有感觉。当患者能够自我识别时，已进入第二阶段，出现了主观认知下降。患者自身会有记忆下降的感觉，此外可能还会出现老年首发的抑郁、焦虑、被窃妄想、被害妄想，或者毫无道理地怀疑配偶不忠等精神行为异常。但这一阶段，客观检查可以完全正常，仅仅从神经心理量表的角度跟认知正常人群没有任何分别。

并非所有主观认知下降都是阿尔兹海默症的临床早期表现，主观认知下降可以有三种转归：可逆性主观认知下降；稳定的、非可逆性主观认知下降；阿尔兹海默症早期主观认知下降。

阿尔兹海默症临床前期的主观认知下降有特征

诊断主观认知下降需同时具备以下两点：

■自我感觉与之前正常状态相比，认知功能持续下降，并且与急性事件无关，并非焦虑抑郁或其他神经、精神系统疾病、代谢性疾病、中毒、药物滥用、感染以及系统性疾病等导致；

■经过年龄、性别和受教育年限校正后，认知功能客观检查正常，或者未达到轻度认知功能障碍的诊断标准。

如叠加下面条件，是阿尔兹海默症临床前期主观认知下降的可能性更大：

■近5年内发病；

■起病年龄≥60岁；

■总是担心认知下降；

■知情者也证实患者有认知下降或者轻微的精神行为异常等症状；

■有阿尔兹海默症生物标志物证据；

■有载脂蛋白E(APOE)ε4基因型

主观认知下降的诊断需要结合纵向随访神经心理学检查，并辅以生物标志物证据。如果因为自感认知下降主动就医，即使一次检查正常，也说明不了什么，需要动态监测，每年检查一次，观察变化趋势。

早期诊治按下疾病进展暂停键

阿尔兹海默症是一种疾病，而非衰老的必然症状，有长达20年的临床前期，出现阿尔兹海默症的病理改变及主观认知下降，是早期治疗的关键时期。可以进行非药物干预，包括冥想、音乐治疗、生活方式调整、认知训练、光刺激、功能性食品和益生菌补充等，是早期阿尔兹海默症的优先防治策略。

近年来，用于治疗阿尔兹海默症临床前期的药物已经问世，医生在临床前期诊断并治疗，就可以按下疾病进展的暂停键。反之，如果自我感觉到了记忆力下降，误以为年纪大了，老糊涂，就会错失早期治疗的黄金时间窗，5-10年后就会逐渐进展到痴呆阶段。

时间就是大脑。尽快明确诊断，有利于尽早开始治疗，保护大脑，保护记忆。每个人都要有主观认知下降这根弦，只要有认知下降的担心，或注意到家中老人出现细微变化，就要高度重视，及时就医。

一旦确定是阿尔兹海默症临床前期就要尽早开始治疗，通过非药物及药物手段进行干预，从而阻断病程，将阿尔兹海默症从不治之症，转变为如同高血压一样的慢性病，终身维持在临床前期不进展，保留生活质量和尊严，优雅老去。

（王宇卉作者为上海市浦东新区浦南医院神经内科主任医师）